|
乙型肝炎病毒的血清学检测是临床实验室的常规检测项目，应用最广泛的就是我们俗称的乙肝“二对半”。人体感染乙肝病毒后，血清中抗原、抗体的变化有一定的规律性，有一些模式是我们经常遇到的，例如我们通常所称的“大三阳”、“小三阳”等，而所谓的不常见模式是相对于常见模式而言，这些模式难以用乙型肝炎病毒感染后血清学指标规律性的改变来解释。不常见模式的出现是多种因素造成的。如果排除了试剂、操作及其他干扰因素，根本原因是病毒变异或人体免疫状态改变所引起。乙型肝炎病毒的变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的，特别是近几年抗乙肝药物以及疫苗的广泛应用，使乙肝病毒的突变发生率明显增加。突变可发生在基因组各个区域：前S/S区、前C/C区、P区以及X区，由于基因的变异造成其合成的蛋白构象发生改变，使临床检测血清学指标的模式有所改变。而人体免疫状态的改变，无论是由于遗传性的还是继发性的原因，都可能在感染乙肝病毒时发生无免疫应答或应答低下，使临床实验室无法检测到某种抗原或抗体，继而使血清学指标的模式发生改变。 本实验室统计了8099例用Abbott Axsym试剂检测乙型肝炎病毒血清学指标的结果，包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）以及乙肝核心抗体-IgM（HBcAb-IgM），其中有150例为不常见模式，占1.85%。虽然所占比例较低，但由于我国是乙肝的高发区且人口众多，因此不常见模式的绝对数仍不容忽视。
我们统计了本实验室不常见模式出现的百分比，最多见的依次为以下5种不常见模式：HBeAg与HBeAb同时阳性、HBsAg与HBsAb同时阳性、HBsAg单独阳性、HBsAg阴性而HBcAb-IgM阳性、HBeAg单独阳性。我们将这些模式可能出现的原因进行分析讨论，有以下几种情况：
1、HBeAg与HBeAb同时阳性：HBeAg阳性一般反映HBV复制活跃，传染性较强，抗HBe一般在HBeAg由阳性转为阴性后产生，表明部分病毒被清除，乙肝有所缓解，传染性降低。而我们统计的HBeAg和HBeAb同时阳性占总的不常见模式的百分比高达44%，并且结合肝功能指标发现，慢性指标天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）升高的百分比较高，提示急性HBV感染趋向恢复（感染中期），处于血清转换期，但肝细胞仍有炎症损伤。
但值得注意的是，并非所有HBeAg阳性转为阴性都提示病情有好转的趋势，一些乙肝患者和健康携带者出现-HBeAb的同时可检测到持续高滴度的与前C区/C区突变相关的HBV复制[1]。此时应检测HBV-DNA，以观察患者体内HBV是否有复制。如HBeAg已转阴，而HBV-DNA仍有复制，高度提示HBV已发生变异。前C区1896位（A83）的变异是HBV中最常见，也是目前研
究最多的变异之一，是乙肝病毒为适应生存环境，使前基因组RNA结构更具稳定性，有利于病毒复制而引起的突变（与基因型有关），临床上表现为HBeAg阴性而HBV-DNA阳性，患者处于活动状态的慢性乙型肝炎。
随着以拉米夫定为代表的核苷类抗病毒药物的应用，推动了慢性乙型肝炎治疗的进程，治疗过程中会发生HBeAg向HBeAb的血清转化，出现HBeAg和HBeAb同时阳性。但拉米夫定的临床广泛应用也遇到了与以往治疗类似的问题，如持续应答率不满意、部分患者停药后复发、需长期用药和耐药突变等。其中耐药突变研究最多是YMDD变异，已有研究证实，YMDD变异株复制活力较野生株低，停用拉米夫定后野生株很快恢复为优势株，因此变异出现并不是停止治疗的指标，发生变异不一定耐药，只有当变异株成为优势株时才发生耐药。临床应根据患者不同的临床表现，密切观察用药后HBeAg的血清转换率、治疗前后谷丙转氨酶（ALT）的升降、HBV-DNA的水平高低以及加强对耐药突变的检测，综合评价疗效，制定下一步的治疗方案，并加强随访[2]。
|