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抗生素与β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂 ? 喹诺酮类 如果药敏结果显示敏感则可 氨基糖甙类 能有效 SMZco(复方新诺明) 产ESBL菌株的治疗 ? 至今，有证据建议：经验治疗可能产ESBLs株导致的感染必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合应用一个氨基糖甙类抗生素，直到细菌敏结果知道时。 根据临床药敏报告进行推测 对多种三代头孢菌素耐药的需考虑产ESBL有可能(现在有一种共识即若确定为产ESBL菌株，即使普通三代头孢及氨曲能药敏是敏感的也要报耐药)。 适用于治疗ESBL株的抗生素药 碳青霉烯类 复合三代头孢菌素(但需剂量大一点，注意Ampc基因) 阿米卡星(不同地区可不一致) 几种新的?-内酰胺酶 耐酶抑制剂广谱酶（IRT，IRBLs，18种） 水解氨苄西林、羧苄西林，对哌拉西林和头孢类仍敏感 克拉维酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦对IRT最差 他唑巴坦仍有抑制作用 哌拉西林/他唑巴坦复方仍有活性作用 酶抑制剂:１克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦. ２.TEM型 三种均有抑制作用，作用相仿 ３.SHV型 他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦 ４.产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原因 1）TEM-1产量过多 2）外膜蛋白改变 3）1型酶（AmpC） 4）1 2 型酶并存 5）2br（IRT） 6）2d（OXA-11） TYPE β－Lac 概述:产生机制 染色体上的amp（通常处于被抑制状态） 突变 去阻遏活化编码产生AmpC酶 诱导机制 BPBs4，7a，7b（Sanders CC，1977） 近来还发现质粒介导的AmpC酶 来源：染色体上的AmpC转移到质粒，使ECO和KPN的临床分离株获得质粒介导的AmpC酶。 此外可见于：Salmonella spp ，P.Mirabilis.C.freundii。 染色体上的基因来自肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和假单胞菌属。 已报告17种，其中出现最多、分布最广的是CMY-2 特点: 往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株） ? IMP是许多潜在的酶诱导剂之一，但没有选择去阻遏突变株的作用。 ? 许多3-ceph是弱诱导剂，但有选择去阻遏突变株的作用。 临床意义:随着新型头孢菌素的使用增加，能产生type1 β-Lac，导致对β-内酰胺类多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。 ? ICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生TYPE 1β-Lac的细菌高度易感，成为上述病区的严重问题。 ? 只有严格控制三代头孢菌素的使用，才能控制这一严重问题。 治疗: 碳青霉烯类 四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗 小结:１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐药。对抑制剂不敏感，对IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的诱导性3.AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。4.AmpC表达的调控机制未明，据认为与ampR、ampD、ampE、ampG有关。 氨基糖甙类钝化酶 1.氨基糖甙类抗生素对钝化酶稳定性不同，耐药率不同 2.庆大稳定性较差，耐药率高 3.阿米卡星、奈替米星稳定性高，耐药率低 4.尤其是奈替米星，对50%以上的庆大药株有效 ? 氨基甙类钝化酶：磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶 氯霉素乙酰化酶;红霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷化酶. 二、靶位改变 (1)原有靶位的亲和力改变 PRP：PBP1a,2a,2b,2x的亲和力下降，造成对青霉素及头孢菌素耐药 (2)出现新的替代途径 8TKDa----PBP1---- 80 ----PBP2----PBP2a(PBP,278Kda) 75 ----PBP，3---- 70 ----PBP3---- 41 ----PBP4---- |