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三、对于酶学指标在肝病诊断中应用的展望 当前肝功检测项目越来越多,摆在检测医师和临床医师面前的首要问题是如何正确和合理的使用这些指标,既能准确的诊断或监测病情同时又能减少患者的负担,在这方面的研究与应用国外已有一些尝试,美国临床生物化学学会(National Academy of Chinical Biochemistry)和美国消化协会(American Gastroenterological Associagion)对肝功试验进行综述评价后,形成指导方案,用于指导临床和实验室合理使用肝功试验[28 29].通过两千多篇文献报道结果的综合分析结果,认为当前肝病诊断中最有价值的血清学指标依然是在临床使用最多的常规项目如ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、ALP、GGT和PT.美国临床生物化学学会把肝病粗分为急性肝细胞损伤、慢性肝细胞损伤、肝硬化和肝癌四组,分别对以上各个项目在改组中的作用和意义进行分析,急性肝细胞损伤中,把ALT大于10倍参考范围上限,而ALP小于3倍参考范围上限,作为诊断标准;如果发病初期AST已超过10倍参考范围上限,首先考虑中毒性肝病和缺血性肝病.在判断肝细胞损伤程度时,按病因不同分别讨论:急性病毒性肝炎时,TBIL＞257umol/L、PT延长超过3秒表示重度肝损坏.醋氨芬药物中毒时,PT持续上升并超过4天表示重度肝损坏,在慢性肝细胞损坏中,ALT是筛查慢性肝病性价比最高的试验,可用于监测慢性肝炎的炎症活动,但对肝纤维化没有使用价值;在淤胆性肝炎时,ALP升高,如原发性胆汁性肝硬化,在肝硬化时,AST/ALT比值、PT、AFP和血小板计数有一定的使用价值.在原发性肝癌的诊断上,推荐使用AFP.与临床生化学会不同,美国消化协会的专家的分析角度有所转变,他们从检测项目入物进行分析,以转氨酶、胆红素和ALP、ALB和PT分别作为讨论中心分为三组.把转氨酶升高的病例分为三类:第一类,以ALT升高为主的轻度升高(ALT和AST均小于5倍参考范围上限),最常见于慢性乙、丙肝,急性病毒性肝炎,脂肪肝,血色素沉着病,自免肝等;第2类,以AST升高为主的轻度升高(ALT和AST大于15倍参考范围上限),最常见于药物或毒性中毒、缺血性肝炎、急性病毒性肝炎、急笥胆道梗阻、自免肝等.把胆红素和ALP升高的病例分为两类:①单独的非结合胆红素长高,最常见于Gilbert综合片、新生儿黄胆及各种原因的溶血等.把ALB和PT放在一起分析,用于了解肝脏的合成功能状况,由于凝血因子的半衰期比ALB短很多,因此PT更适用于急性肝损坏,ALB更适用于慢性肝损坏,最后美国消化协会的专家总结出各个项目用于临床的诊断流程表,简单明了,实用性很高. 肝病酶学指标的作用和意义,对我们来说并不陌生,但如何以循证医学为基础,把这此项目系统和合理的结合顺一起,提高它们对肝病的诊断和监测能力,形成更加明确、更有效的诊断标准,以发病率、试验项目和诊断效率和经济条件等因素为临床建立合理的诊断流程,更好的发挥临床实验室的作用,这方面的工作还很缺乏,这也是未来检验医学发展的方向之一. |