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三、加强血液保护，减少同种输血 围术期血液保护的措施很多，术中应采取一种以上的方法综合应用。现已证明除合理血液稀释外,切实有效的措施还有：1）术前注用红细胞生成素（EPO）或维生素K；2）术前自身储血；3）术中、术后血液回收；4）微创外科手术（如腔镜手术）；5）麻醉控制性降压；6）抗纤溶药的预防性应用（6氨基已酸、凝血酶及抑肽酶）；7）去白细胞滤器；8）动脉内球囊阻断术；9）局部止血药（纤维蛋白胶及血小板胶）；10）重组Ⅶ激活物（rFⅦa）等。我们希望许多重大手术（如肝移植术）都能在术中采用血液回收机，以便及时将病人失掉的血液还给病人，减少不必要的失血和输血。为了减少术中失血，麻醉医师应当发挥麻醉控制性降压的作用，并应用好各种药物如促红细胞生成素，抗纤溶药，凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。对大出血和大量输血的病人，要防止稀释性凝血病（Coagulopathy）。在治疗稀释性凝血病的过程中，Hct下降会增加出血危险，尤其是有血小板减少症时，因此不要推迟红细胞的输注。在凝血因子缺乏前会发生血小板缺乏，应当先输用血小板治疗，1个单位血小板可增加血小板7500~10000/mm3。当前输注血小板的问题是它不能冰冻保存，在常温下容易受到细菌污染，（输注血小板的感染率为1/120000）。对凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)有明显异常或对血小板治疗无反应者应给予新鲜冰冻血浆（FFP）。由于FFP含有抗白细胞抗体，给予FFP可产生输血相关性急性肺损伤，它是目前输血相关死亡率的主要因素。发生稀释性凝血病时第一个下降的凝血因子是纤维蛋白原。大出血时仅输注FFP不能提供所需之纤维蛋白原，应当输用纤维蛋白原。重组的Ⅶ激活因子（rⅦa，诺七）与组织因子（TF）相互作用能直接激活凝血，产生大量的凝血酶。因为TF全部表达在破损血管的内皮层，促凝作用不会影响全身循环。因此在严重稀释性凝血病中，应早期给予rⅦa [6]。今后十年血液保护可能使用的新技术或药品有：1）人工氧载体（无基质Hb溶液、全氟碳乳剂）2）红细胞干粉（干血）：3）血小板冷冻保存；4）重组血小板生成素（rh TPO）；5）变换血型（如，把B型血变为O型血）6）扩大介入治疗手术范围或杂交手术；7）计算机辅助手术；8）肝素代用品或鱼精蛋白代用品（溴化二甲胺）；9）自组装凝胶（纳米级丝带）：使用一种由蛋白质分子进行纳米级自组装生成的具有止血作用、能生物降解的凝胶等；10）肿瘤手术野回收血杀灭肿瘤细胞后回输技术。 结语 尽管我国在世纪之交于血液保护上取得前所未有的成绩，但和国际先进水平相比仍存在很大差距。随着我国外科事业的发展和治疗范围的扩大，老年肿瘤手术和器官移植手术明显增多，用血量逐年上升。但血液毕竟是特殊的“药品”，不是“补品”，而且还必须从人身上抽取，因此我们仍面临血液传播性疾病和血源短缺的威胁，血液保护工作任重而道远。当前我们最主要的工作是转变旧的输血观念，严格掌握输血指征，开展床旁检测Hct/Hb，开展容量治疗和血液回收技术，做到科学用血，把血制品留给最需要的病人。总之，无血手术（bloodless surgery）是我们追求的目标，目前美国无血手术医院已达16%，我们应该急起直追，缩短与发达国家的差距。 |