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2 从ATPⅠ和ATPⅡ到ATPⅢ 90年代中期，数项具有里程碑意义的大规模临床研究问世。包括北欧辛伐他汀生存研究（4S）、胆固醇和冠心病复发事件研究（CARE）、普伐他汀对缺血性心脏病长期干预研究（LIPID）、西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）和空军/得州冠状动脉粥样硬化预防研究（AFCAPS/TexCAPS）。这些研究通过对超过3万例受试者的临床观察，从一级预防和二级预防的角度进一步证实了降低LDL-C对冠心病事件的有益影响。 汇总资料表明，在一定范围内降低LDL-C，可以使心血管事件联合终点的相对危险持续减少。新临床研究证据促成了调脂新指南ATPⅢ的颁布。 ATPⅢ仍将LDL-C作为治疗的首要目标，推荐LDL-C的理想水平为<100 mg/dl。ATPⅢ强调对具有多重心血管病危险因素的患者进行一级预防,将糖尿病及具有多重危险因素（10年心血管事件风险高于20%）的患者定义为冠心病等危症，并强调这些患者的LDL-C治疗目标与冠心病患者相同。 ATPⅢ引入弗雷明汉评分系统来预测患者10年冠心病事件绝对危险，对识别出的高危人群推荐进行积极的降LDL-C治疗，代谢综合征患者应接受强化生活方式干预及治疗。但在当时，仍没有证据支持将LDL-C降至<100 mg/dl的更低水平。 ATPⅢ发表后，很快又有5项大规模临床研究问世，即心脏保护研究（HPS）、老年高危患者普伐他汀前瞻性研究（PROSPER）、降血压和降脂预防心脏事件试验（ALLHAT-LLT）、英国-斯堪的那维亚心脏终点试验（ASCOT-LLA）和心肌梗死普伐他汀或阿托伐他汀评估试验22（PROVE IT-TIMI 22）。在上述研究中，针对高危患者以及低LDL-C水平患者的亚组分析结果，使得NCEP专家治疗小组重新考虑了ATPⅢ中推荐的治疗目标的合理性。 在HPS研究中，辛伐他汀40 mg治疗使患者全因病死率降低13%（P=0.0003），严重血管事件减少24%（P<0.0001）。亚组分析显示，在基线LDL-C ≥135 mg/dl或＜115 mg/dl的亚组中，辛伐他汀均显著减少患者严重血管事件。对于治疗前LDL-C<100 mg/dl的患者，将LDL-C进一步降低30%，仍可使血管事件减少20%～30%。 在PROVE IT-TIMI 22试验中，与普伐他汀常规治疗将LDL-C降至95 mg/dl相比，急性冠脉综合征（ACS）患者接受阿托伐他汀治疗将LDL-C降至62 mg/dl，使事先定义的复合终点进一步降低16%（P<0.005）。 2004年发表的ATPⅢ补充说明（下简称“补充说明”）汲取了最新临床试验成果，将存在ACS、动脉粥样硬化合并糖尿病、代谢综合征、严重而难以控制的危险因素如吸烟等任一情况者定义为极高危患者，推荐更积极、选择性地将这些患者的LDL-C降至70 mg/dl以下。对于基线LDL-C水平<100 mg/dl的高危患者，也应将其降至<70 mg/dl（或降低30%～40%）。 如果高危患者同时合并高甘油三酯或低HDL-C血症，可将贝特或烟酸类药物与他汀类药物合用以获得全面调脂作用。对于高危或中高危患者，他汀治疗的强度应足以将LDL-C降低30%～40%。对于中高危患者（10年事件风险为10%～20%），推荐的LDL-C治疗目标为＜130 mg/dl，但可以将LDL-C降至<100 mg/dl作为可选择的目标。由此可见，补充说明以新的临床试验结果为依据，体现了更积极的调脂策略。 2007年发表的《中国成人血脂异常防治指南》在参考ATPⅢ及其补充说明的同时，结合我国具体情况，也提出了合理、符合国情的调脂方案。我国指南将极高危患者局限为ACS或心血管病合并糖尿病患者，推荐的LDL-C治疗目标为＜80 mg/dl。 |