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马斯特里赫特Ⅲ(Masstricht Ⅲ)共识已将特发性血小板减少性紫癜(ITP)列为根除Hp适应证,但Hp根除对儿童ITP患者的影响尚存争议。泰国学者的1项随机对照研究显示,该国儿童ITP患者Hp感染率为29%,且在Hp根除后,患者的血小板无明显增多。 Hp根除治疗与癌前病变 根除Hp后,胃黏膜萎缩是否可以逆转仍有争议。日本学者的1项长期前瞻性队列研究显示,在根除Hp后第5年,仅胃角的萎缩分级有所改善,但在第10年,除胃窦外的其他部位均有改善。不仅如此,萎缩性胃炎患者在接受Hp根除前,所有活检部位的萎缩分级均比非萎缩性胃炎患者高,但Hp根除后第2年,两组患者的萎缩评分基本相当。 研究者认为,从长远看,根除Hp能改善胃黏膜萎缩,尤其是对于早期萎缩性胃炎患者,因此,对萎缩性胃炎患者行Hp根除治疗是有意义的。 Hp耐药性及治疗方案 耐药是Hp根除治疗失败的主要原因。在欧洲,学者们日益重视Hp对喹诺酮及大环内酯类抗生素耐药的问题。喹诺酮耐药机制除了与选择性阻断细菌DNA螺旋酶或Ⅳ型拓扑异构酶有关之外,还与gyrA基因第87位与第91位密码子突变有关。23SrRNA基因第2142和第2143位A→G点突变可导致药物与核糖体结合的亲和力下降,这与大环内酯类抗生素耐药有关。 欧洲Hp工作组实施的1项关于Hp抗生素敏感性的多中心研究显示,在欧洲国家中,Hp对克拉霉素的总耐药率为21.2%(12.2%~42%),对左氧氟沙星的总耐药率为16.4%(5.8%~28%),但Hp对阿莫西林、四环素、利福喷汀的耐药率则非常低。目前,Hp对克拉霉素的耐药率在逐渐增加,而对左氧氟沙星(曾被认为可替代克拉霉素)的耐药性也不容忽视,值得庆幸的是,有多种分子生物学方法可检测Hp对这2种抗生素的耐药性。 Hp感染治疗的新策略为:先选择序贯疗法,失败后选择左氧氟沙星三联治疗,再次失败则选用利福喷汀三联治疗。2008年德国消化学会制定的Hp治疗指南将一线治疗方案由质子泵抑制剂(PPI)三联治疗改为序贯疗法或四联治疗;二线治疗方案或补救疗法为PPI+阿莫西林+左氧氟沙星(利福喷汀)、PPI+阿莫西林(大剂量)、铋剂四联疗法、PPI+左氧氟沙星+利福喷汀。 他们认为,在克拉霉素高耐药人群及首次使用喹诺酮的患者中,可考虑选用喹诺酮作为一线治疗用药。但报告者也提出,对于喹诺酮类药物,抗Hp治疗的最佳用法用量、喹诺酮三联治疗与序贯疗法的疗效比较及其耐药性发展等问题还有待进一步研究。 |