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二、结果
１．痰标本酵母样真菌涂片及培养结果：共检出酵母样真菌１４７ 例，结果见表１。
２．痰标本酵母样真菌涂片及培养临床价值分析：按照“草案”定义，根据患者因素、临床特征、微生物学或组织病理学依据，将入选患者分为确诊、临床诊断、拟诊及其他，结果见表２。共检出１４７ 例酵母样真菌，Ａ 组患者仅２３ 例，其中１１ 例（占４７.８３％，１１/２３）符合侵袭性肺部真菌感染的确诊或临床诊断标准；１２４ 例Ｂ、Ｃ、Ｄ 组患者中只有１ 例同时血培养阳性、２２ 例为拟诊患者，其余１０１ 例（占８１.４５％，１０１/１２４）均无临床诊断的参考价值。
３．痰标本丝状真菌涂片及培养结果：共检出丝状真菌３６例，主要是烟曲霉（２９ 例），其他包括黄曲霉（４ 例）、黑曲霉（２例）和毛霉（１ 例）。常见患者因素、临床特征及抗菌药物应用情况见表３。
４．痰标本丝状真菌涂片及培养临床价值分析：结果见表４。３６ 例痰标本丝状真菌检测阳性患者中，Ａ 组患者１１ 例，其中７例（占６３.６４％，７/１１）符合确诊或临床诊断标准，５ 例Ｂ 组患者均符合拟诊标准，而２０ 例单次检测阳性的Ｃ 组和Ｄ 组中仅有６例符合拟诊标准。
三、讨论
如何正确评价实验室检验结果一直是困扰临床的一个问题，临床微生物学检验尤其如此。痰标本作为目前国内临床微生物学实验室最常见的标本，由于呼吸道正常菌群，包括真菌的存在，其临床意义颇多争议。
“草案”将“合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养２ 次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）”定义为侵袭性肺部真菌感染的微生物学证据之一，并将微生物学证据作为侵袭性肺部真菌感染诊断的其中一环，有其积极意义，但并没有明确痰标本酵母样真菌阳性检测的临床意义。痰标本分离的酵母样真菌中念珠菌占绝大多数，这是因为念珠菌是人类口腔正常定植菌，２０％～５５％正常人痰中可分离出少量念珠菌（ ＋～＋＋）。念珠菌性肺炎和肺脓肿的感染途径主要为吸入，即定植于口腔或上呼吸道的念珠菌，在机体免疫防御机制减弱时，被吸入至下呼吸道及肺泡；其次为血源性播散，但确诊的念珠菌肺炎非常少见，需要组织病理学依据。本组患者共检出１４７ 例酵母样真菌，Ａ 组患者仅２３ 例，其中１１ 例（占４７.８３％，１１/２３）符合侵袭性肺部真菌感染的确诊或临床诊断标准；１２４ 例Ｂ、Ｃ、Ｄ 组患者中只有１例同时血培养阳性、２２ 例为拟诊患者，其余１０１ 例（占８１.４５％，１０１/１２４）均没有临床诊断的参考价值。本组酵母样真菌检测结果以单次检测阳性（Ｃ 组和Ｄ 组） 最多见（占７５.５１％，１１１/１４７），提示临床痰标本中酵母样真菌明显增多多是由于存在不同程度的菌群失调。符合确诊或临床诊断标准的Ａ 组患者（占４７.８３％，１１/２３）远高于其他各组（表２），但这些患者多伴有细菌感染，没有病理学证据确认以上次要临床症状是由酵母样真菌还是细菌感染所致，其中３ 例同时血培养阳性，提示２ 次以上痰标本酵母样真菌检测（包括菌丝和培养）阳性具有一定临床价值，需进一步寻找有无全身播散（如念珠菌血症）的可能。
３６ 例痰标本丝状真菌检测阳性患者中，Ａ 组患者１１ 例，其中７ 例（占６３.６４％，７/１１）符合确诊或临床诊断标准，５ 例Ｂ 组患者均符合拟诊标准，而２０ 例单次检测阳性的Ｃ 组和Ｄ 组中仅有６ 例符合拟诊标准。患者大多存在肺部感染症状和体征，抗生素应用率达１００％，抗真菌药物应用率也达５０％，尤其是连续两次培养阳性患者（Ａ 组和Ｂ 组），抗真菌药物应用率达７５％（表３）。由于相关病理检查少，且侵袭性感染时曲霉等局限于受累器官生长繁殖，很难从血培养中检出，因此确诊的侵袭性曲霉感染病例很少，仅１ 例经肺穿刺组织病理检出曲霉。有６ 例出现侵袭性肺曲霉感染的胸部Ｘ 线和ＣＴ 影像学特征，均见于Ａ组和Ｂ 组患者，也提示重复检验的必要性。３６ 例痰标本丝状真菌检测阳性和１４７ 例酵母样真菌检测阳性的患者中符合确诊、临床诊断或拟诊标准的分别占５０％和２３.１３％（表２，４），提示痰标本丝状真菌阳性检测临床意义远大于酵母样真菌。
作者信息： 济南军区总医院实验诊断科 公衍文 李继霞 薛炼 胡成进
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